Jenseits des Tellerrandes

PD Dr. Ulrich J. Knappe, Johannes Wesling Klinikum, Minden

Samstag, 07. August 2010. Reisetag 1-Fragile
Fragile: Kennzeichnung meines Koffers mit medizinischem Gerät. Nicht zu schwer, Dr. Matthias Angrés von RobinAid hatte 50 kg Gepäck ermöglicht. Ich komme mit gut 20 kg aus. Mikroinstrumente – dankenswerterweise von der Firma Aeskulap als Sponsoring zur Verfügung gestellt, sind leicht, aber eben zerbrechlich. Wie auch Halogen-Birnen für das alte Zeiss-OP-Mikroskop in Kabul, identifiziert anhand eines Photos aus Kabul von unserem technischen Leiter in Minden, Herrn Korinke. Sie kamen heute Nacht per Express vor meine Haustür. Dank nach Minden! Ich hatte mich vor 2 Wochen bei einem Anruf von Herrn Angrés aus Kabul spontan entschlossen, wegen der beiden Schwestern dorthin zu fliegen. Am Anfang meines Urlaubs ist mein Vertreter aus seinem zurück in der Stadt und in Minden können durchgängig Aneurysmen geklippt werden. Kurze Vorbereitungszeit, erster Auslandseinsatz, habe ich alles Notwendige dabei, bzw. vor Ort?
Zerbrechlich: so sind die beiden Mädchen, die in Kabul auf mich warten. Zwei Schwestern, beide mit Hirntumoren. Die älteste ist vor 3 Wochen gestorben. Ich gehe in Gedanken die Operationen durch…. Alte Übung: jede OP schon einmal gemacht/durchdacht, bevor man das Messer ansetzt.
„Sie passen nicht ins Schema Kabul“ – die nette Ansprache eines athletischen Security-Mannes hier am Flughafen in Frankfurt als ich nachfrage, ob hier oder im Nachbarbereich der entsprechende Sicherheits-Check erfolgen soll. Ich schaue mich um. Menschen aller Altersgruppen, die offensichtlich in ihr Heimatland fliegen und wenige, die ihr Heimatland in Richtung Kabul verlassen, teils, um dort zu operieren, teils, um dort Polizisten auszubilden… Hier in Frankfurt wirkt Kabul ziemlich „normal“ auf mich, egal, ob ich ins Schema passe.
Herr Angrés hat mir eine Landung in Kabul bei aufgehender Sonne schmackhaft gemacht. Ich bin gespannt und werde die kurze Nacht zum Ausruhen nutzen.

Sonntag, 08. August 2010. Reisetag 2-in medias res

Die Sonne war schon aufgegangen. Man fliegt über hohe Berge in einen relativ tiefen Kessel. Ich habe noch nie so viele Helikopter auf einem Platz gesehen. Dies scheint nicht für die Straßen zu sprechen. Der Orientierungslauf durch die Kontrollen bis zum Fahrzeug lief dank ausführlicher Beschreibung von Herrn Angrés reibungslos. Morgens um 6 (Werktag) schon geschäftiges Treiben und ein heroisches Kurven um Schlaglöcher und allerlei bewegliche, kaum vorherzuberechnende Hindernisse. Die Ankunft im FMIC herzlich, Duschen und Frühstück mit Dr. Alexander Leis, dem ärztlichen Leiter des FMIC.

Erste Visite bei Freshda, 9 Jahre. Sie ist, da sie durch den erhöhten Druck in ihrem Schädelinneren für Wochen kein Essen bei sich halten konnte, deutlich abgemagert. Bisher hat sie keine neurologischen Ausfälle trotz des diffus wachsenden Hirntumors und eines weiteren Fokus auf der Gegenseite. Wir besprechen mit Übersetzung durch Dr. Nasim, dem Anästhesisten die Situation beider Töchter mit den Eltern. Sie haben kürzlich ihre älteste Tochter an einem Hirntumor trotz Operation und Bestrahlung verloren. Ich hoffe, sie verstehen, daß die Operation keine Wunder vollbringen kann. Geplant ist die Entfernung großer Teile des rechten Schläfenlappens, der völlig von Tumor durchsetzt ist. Ich hoffe, daß der Tumor gutartig ist, denn die mittlere Schädelgrube ist rechts deutlich größer als links. Wahrscheinlich ist das Kind mit diesem Tumor auf die Welt gekommen und hat 9 Jahre damit leben können.
Auf der Intensivstation liegt ein 15-jähriger Junge, seit Monaten trotz OP in Pakistan ab dem Hals abwärts komplett gelähmt, er bedarf eines Beatmungsgerätes. Dabei ist er wach, er hatte begeistert die Fußballweltmeisterschaft am Fernseher verfolgt. Sämtliche Schrauben seiner Halsfixierung sind herausgebrochen, die Wunde heilt nicht zu. Was kann man tun? Ich stehe wie nackt an seinem Bett, habe weder Möglichkeiten eine Behandlung, die die abgerutschte Halswirbelsäule über Tage wieder auseinanderzieht, um hinterher eine erneute Fixierung durchzuführen. Auch dazu fehlt das Instrumentarium. Diese OP würde den Jugendlichen dreh- und lagerbar machen, an seiner Lähmung würde sich mit hoher Sicherheit nichts mehr ändern. Ich sehe die Enttäuschung in den Augen des Vaters. Diese Blicke sind überall auf der Welt gleich.
Ich sehe das CT eines 2-jährigen mit Kopfschuss. Wer schießt einem Kind in den Kopf? Offensichtlich war es ein häuslicher Unfall. Eigentlich kein Wunder, wenn überall Waffen vorhanden sind. Dies Problem dürften die US-Amerikaner ja auch kennen. Dem Kind geht es wider Erwarten gut, man muss nur die Wunde versiegeln und Antibiotika geben.
Dann zeigt man mir die Bilder eines Mannes mit Entzündung eines Bandscheibenfaches, er hatte auch Lungentuberkulose. Zunächst wird man antibiotisch behandeln. Allerdings wird die bei uns Routine-mäßig durchgeführte CT-gesteuerte Punktion hier von den Radiologen noch nicht durchgeführt, deshalb wird man kein Material für eine gezielte Antibiose gewinnen und „blind“ behandeln müssen.
Die Operation von Freshda läuft hoch konzentriert und ohne Komplikationen. Mir fehlen liebgewordene Hilfsmittel (und werde sie daheim umso mehr schätzen), aber die Mannschaft gibt ihr Bestes und das Instrumentarium reicht für das, was ich plante, aus. Selbst das 40 Jahre alte Operationsmikroskop kommt sinnvoll zum Einsatz. Dr. Nasim macht eine hervorragende Narkose, eine halbe Stunde nach der OP wird das Kind extubiert. Sie ist müde, spricht und bewegt beide Arme und Beine. Auf der Intensivstation ist sie hervorragend überwacht. Jetzt kann auch der Neurochirurg ruhig schlafen.
Vorher nimmt mich Alexander Leis noch mit auf einen kleinen Trip in die Stadt. Vorbei an Check-Points auf teils sehr holprigen Straßen. Er ist 5 Jahre in diesem Land und ich lerne durch seine Erzählungen viel und bekomme langsam eine Ahnung, was die Menschen hier sich eigentlich wünschen: Friede und Sicherheit, Selbst-Bestimmtheit, Gesundheit und Wohlstand. Genau wie bei uns.

Montag, 09. August 2010. Reisetag 3-Hb > 12
Morgenvisite auf der großen Intensivstation. Unserer Patientin geht es gut. Sie ist zwar noch müde, reagier aber adäquat. Sie brauchte nur wenig Schmerzmittel und kein Blut. „Hb > 12“, das anerkennende Fazit vom Anästhesisten Dr. Nazim. Ein indirektes Lob an den Chirurgen, und der freut sich.
Der Orthopäde Dr. Mirza ruft mich zu einer Sechzehnjährigen mir schwerer Skoliose der Wirbelsäule, die er aufrichten soll. Die junge Frau hat eine Taubheit der linken Körperhälfte und verspürt in ihrer entzündeten Hand keinerlei Schmerz. Im MRT sieht man eine Aufweitung des Rückenmarks, eine ausgeprägte Syringomyelie. Ich empfehle ein MRT des Kopfes und die Ursache ist klar: sie hat eine Chiari-Missbildung mit ins Hinterhauptsloch gedrückten Anteilen des Kleinhirns. Sie muss operiert werden (aber nicht an der Wirbelsäule), ansonsten droht eine Zunahme ihrer Symptome. Der nächste Neurochirurg, der ans FMIC kommt, wird genug zu tun haben.
Heute sehe ich Azizah, 6 Jahre. Ich habe sie letztes Jahr im April in Minden an ihrem großen Kleinhirntumor operiert. Danach erfolgte über ein Jahr die weitere Behandlung mit Chemotherapie in der Kinderklinik in Minden bei PD Dr. Erdlenbruch und Fr. Dr. Rose. Als ich sie im April in Minden zuletzt sah, fegte sie über die Station und hatte einen Glatzkopf. Die Reintegration hier war schwierig, sie hatte sich an den Lebensstandard in Deutschland gewohnt. Sie hatte dann zeitweise weder Deutsch noch ihre Muttersprache gesprochen. Jetzt öffnet sie sich wieder, fängt an, mit ihrem Vater, der hier am FMIC Wachmann ist zu sprechen. Heute hängt sie an seiner Hand, ist schüchtern, redet zwar nicht mit mir, sucht aber den Blickkontakt. In diesen grünen Augen zeigt sich so viel Lebenswille, daß ich mir keine Sorgen um dieses Kind mache (sofern ihr Tumor nicht zurückkehrt). Ihre Haare wachsen kräftig. Der Vater zeigt mir auch seinen Sohn. Er ist 12, blind und schwerhörig. Er leidet seit langem an einer Epilepsie und hat mit 8 Jahren und im letzten Jahr 2 schwere Schlaganfälle erlitten, die ihn erblinden ließen. Obwohl dem Vater Alexander Leis dies schon mehrfach deutlich zu machen versuchte, musste er noch von dem Neurochirurgen, der seiner Tochter helfen konnte, hören, dass dieser nichts Sinnvolles für seinen Sohn tun kann. Und wieder dieser Wechsel im Blick eines Vaters, der eben noch hoffte, und jetzt enttäuscht wird. So blicken Eltern auf der ganzen Welt.
Immer wieder, auch schon in den 11/2 Jahren, die ich mit RobinAid arbeite, kommen in den Konsultationen Fragen danach auf, wie ein Kind mit diesem oder jenem Handicap in Afghanistan leben können würde. Das sind für uns in Europa ganz ungewohnte Ansätze. Ich glaube, den meisten bei uns ist gar nicht bewusst, in welch guter Gesellschaft wir uns in Deutschland befinden. Gleichzeitig bewundere ich Alexander Leis für seine Kraft und seinen Mut, hier zu arbeiten, gerade wenn man aus Mangel an Ressourcen an sich behandelbaren Kindern und ihren Eltern eine Behandlung verweigern muss. Beispielsweise ist ein kindlicher Diabetes mellitus hier auf dem Lande ein Todesurteil, weil es in den Dörfern meist keinen Strom und damit keine Kühlschränke und die Möglichkeit gibt, Insulin zu lagern. Warum entwickelt unsere Pharmaindustrie kein Insulin-Trockenpulver, dass man vor Injektion auflösen könnte und nicht gekühlt lagern müsste? Ist das wirklich unmöglich?
Die Operation von Sitara, 6 Jahre läuft trotz schwellendem Gehirn gut, alle ziehen an einem Strang. Ich glaube, den Tumor aus ihrem rechten Scheitellappen weitestgehend entfernt zu haben, wage wegen der Nähe zum Bewegungszentrum und seiner Bahnen aber auch nicht zu viel, da im MRT auch bei ihr ein zweiter Fokus sich zeigte, der im CT nicht zu sehen war. Auch hier kann also das Messer allein nicht heilen, es muss eine weitere Therapie erfolgen. Welche, wird die pathologische Aufarbeitung der Tumorpräparate in Deutschland zeigen. Das Kind wacht noch auf dem OP-Tisch auf (Lob an Dr. Nasim), bewegt alle Extremitäten. Das hatte ich anders erwartet. Die Eltern sind glücklich, ich bin es auch. Aber die Operation ist nur der erste Schritt einer längerdauernden Behandlung.

 

Ich sehe das MRT eines 75-jährigen Herrn mit Schmerzen und Taubheit in den Armen und einer Gehstörung. Sein Halsmark ist durch degenerative Veränderungen in 2 Segmenten deutlich zusammengedrückt. Eine Standard-OP von vorn wird ihm helfen.
Das CT, später das MRT eines Fünfjährigen mit großem Tumor im Kleinhirn und Aufstau des Hirnwassers wird mir gezeigt. Dieses Kind muss dringend operiert werden. Da auch nach einer OP in dieser Hirnregion wegen möglicher Komplikationen ein Neurochirurg vor Ort sein sollte, schlägt Alexander Leis vor, das Kind nach Pakistan zu transferieren. Das wird schnell ermöglicht. Am Nachmittag ist es auf dem Weg.
Im kleinen Innenhof des Gästehauses an FMIC, in dem ich untergebracht bin, wird Französisch gesprochen. Vier junge Schwestern und Pflege, über die französische Partnerorganisation „la chaine de L`espoire“ gekommen, genießen ihren Feierabend. Unter ihnen ist auch Nicolas, ein junger OP-Pfleger aus Paris, für 2 Monate hier, mit der letzten Herz-OP-Mission gekommen. In den letzten 2 Tagen hat er erstmals Eingriffe am Gehirn instrumentiert. Und das hat er richtig gut gemacht.
Abendvisite bei Freshda auf Station und Sitara auf der Intensivstation. Beide sind den Umständen entsprechend wohl auf. Wenn alles gut läuft, werden sie morgen auf der Normalstation ein Zimmer teilen.

Dienstag, 10. August 2010. Reisetag 4-Augen AUF und durch
Die Mücken haben mich den Schlaf gekostet, ich hätte dann fast die Morgenvisite auf der Intensivstation verschlafen. Auch Sitara hat die erste postoperative Nacht gut überstanden. Sie kann zu ihrer Schwester verlegt werden. Beim Verbandswechsel am Nachmittag sind beide müde, aber wohl auf. Die Angst vor Infektionen ist verbreitet und so werden schnell Antibiotika gegeben. Ein Teufelskreis, wenn man vom Mikrobiologen erfährt, wie viele resistente Keime hier von draußen ins Krankenhaus gebracht werden. Den Eltern und allen 5 noch lebenden Kindern wird ?lut abgenommen, damit ich dies zur genetischen Analyse mit nach Deutschland nehmen kann. Das ist eine echte Gemeinschaftsarbeit aus Übersetzern meines Anliegens, Pathologen, Laborärzten, technischen Assistentinnen und der Familie selbst. Bin gespannt, ob ich die Kühlkette aufrecht erhalten kann. Und ob es langfristig eine Chance für die Mädchen gibt.


Ich sehe ein CT eines 2-jährigen mit Aufstau nur einer Hirnkammer. Dieses Kind braucht einen endoskopischen Eingriff. Den könnte ich nur daheim durchführen. Ich sehe das MRT des 15-jährigen Bruders eines der Anästhesisten, der seit 5 Jahren an Epilepsie leidet. Ich sehe nicht, was ich operativ tun könnte, nehme aber die CD mit, um die Bilder in einem unserer Epilepsie-Zentren vorzustellen. Ich sehe 2 Geschwister mit seit Jahren bestehenden epileptischen Anfällen und ihre 3 Jahren alten CTs. Bei dem Jungen sehe ich nichts, was ich operativ tun könnte. Das Mädchen hat eine verkalkte Läsion im rechten Stirnhirnlappen, möglichweise die Quelle der Anfälle. Für eine Operation bräuchte ich ein neues MRT und eine Möglichkeit, den kleinen Tumor in der Tiefe des Hirns zu finden. Es gibt hier keine Neuronavigation, also checke ich das Ultraschallgerät auf der Intensivstation. Eine der Sonden erscheint mir als geeignet, sie während einer Operation zu nutzen. Also: den sterilen Überzug und das sterile Gel beim nächsten Mal nicht vergessen.
Endlich gelingt es mir, den ersten Reisebericht an RobinAid abzusetzen. Heute Morgen hatte ich ein paar SMS nach Deutschland geschickt und die Zeitverschiebung von 21/2 Stunden nicht bedacht. Ich entschuldige mich für die frühmorgendlichen Grüße aus dem Morgenland.
Die jungen Franzosen von „la chaine“ treffe ich mittags im Innenhof. Es ist interessant, ihre Motivation hierher zu kommen zu hören. Es fällt ihnen auf, dass einige der Probleme im Krankenhaus daher kommen, dass die einzelnen afghanischen Volksgruppen mitunter nicht gut zusammenarbeiten. Das scheint nicht nur auf das Krankenhaus zuzutreffen. Ich spreche auch mit dem pakistanischen Manager des Krankenhauses. Wir sind uns einig, dass dies nur von den Afghanen selbst gelöst werden kann. Belastend ist für sie, dass sie sich derzeit quasi wie im Gefängnis nur zwischen Krankenhaus und Unterkunft mit Chauffeur bewegen können. Das wird junge Leute auf die Dauer nicht ausreichend motivieren, sich hier zu engagieren. Es soll am Nachmittag unweit des FMIC eine Bombe explodiert sein. Wir haben hier nichts gehört. Irgendwie ist alles wie eine Fiktion, selbst wenn man außerhalb des FMIC (dies ist eine Waffen-freie Zone) jemandem mit einer Maschinenpistole gegenübersteht, ist es ein wenig so, als sähe man TV.
Abends scheint die Sonne nachdem es wie in den letzten Tagen bewölkt war und zeitweise regnete, was für die Jahreszeit selten sein soll. Der letzte Winter soll ganz ungewöhnlich mild gewesen sein. Was das Klima betrifft sitzen also doch alle in einem Boot, auch wenn das hier kein Thema zu sein scheint, über das man sprechen würde.

Mittwoch, 11. August 2010. Reisetag 5-Take off & touch down
Um 05:00 Uhr wartet der Fahrer. Eine nächtliche Fahrt mit Alexander Leis, die Transfers vom/zum Flughafen, das Krankenhausgelände: was habe ich von Afghanistan gesehen? Menschen. Menschen, die leiden, die hoffen, die weinen, die sich freuen; fremd und doch vertraut in ihrer Situation. Ich empfinde es als Privileg, als Arzt diesen Zugang zu meiner Umgebung zu haben. Wo auch immer diese gerade ist.
Der Fahrer freut sich offenbar, dass auf den Straßen so wenig los ist. Wo die Schlaglöcher es erlauben, drückt er ordentlich aufs Gas. Ich bin angeschnallt, also „Augen zu und durch“. Ich schaue trotzdem und meine das Prinzip zu verstehen: wie bei einer Regatta hat Vorfahrt, wer den Bug vorn hat, der andere gibt dann bei sich anbahnender Enge nach. Das klappt erstaunlich gut. In den Warteschlangen am Flughafen funktioniert das genauso. Und die sind lang, die Kontrollen gründlich und mit 2 Stunden zeitaufwendig. Take off. Wir heben ab und blicken auf die riesige Stadt aus überwiegend lehmbraunen Gebäuden, einige wenige große Straßen ziehen sich hindurch. Auf dem Rückflug geht es nicht direkt, alle Flüge waren ausgebucht, heute beginnt der Fastenmonat. Also Zwischenlandung in Dubai. Kontrastprogramm: vollklimatisierte Hallen, wie ein Cocon in der Wüste, relativ wenig Leute (rechnet sich das?), ein überbordendes Warenangebot, Luxusartikel – eine Kathedrale des Konsums. Ich bin Herrn Angrés dankbar, mir an einem Tag zwei so konträre Einsichten in unsere Existenz ermöglicht zu haben.
Touch down. Am Abend Landung in Frankfurt. Rein ins Auto (ich finde unsere Autobahnen klasse), zurück im normalen Leben. Zuhause wartet die Familie, morgen eine Patientin. Diesseits des Tellerrandes wird auch gelebt.

Post scriptum . Der Tag danach-öffentliche Arbeit
Ich schlage das Mindener Tageblatt auf und blicke auf Seite 3 in mein Konterfei, das freut meine Eitelkeit: „bedrohliche Hirntumore entfernt“. Das Photo - von Alexander Leis geschossen - war schon vor mir da. Die Öffentlichkeitsarbeit von RobinAid ist schnell und direkt, macht meine Arbeit dort und die der vielen Mitarbeiter im FMIC öffentlich. Jetzt hoffe ich auf die Arbeit der Öffentlichkeit: die Kinder zu operieren war nur ein erster Schritt. Wenn man die Chance nutzen will, den Mädchen längerfristig zu helfen, wird man die Folgebehandlung ermöglichen müssen.

 
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